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中国石油天然气管道局兰州—定西输气管道工程榆中分输站“9﹒21”较大火灾事故调查报告
来源: 发布日期:2017-03-17

2016年92120时许,中国石油天然气管道局第三工程分公司在对兰州-定西输气管道(以下简称:兰定线)工程榆中分输站站内调压撬进行气压试验过程中发生火灾,造成6名作业人员烧伤,其中3名烧伤人员分别于924745分、9261720分、9291350分经医院抢救无效死亡;事故直接经济损失430.2万元。

事故发生后,国家安监总局、省政府高度重视,省委副书记、省长林铎作出了重要批示,要求黄强副省长高度关注,请省卫计委组织医院全力抢救伤员,由省安监局督促指导兰州市、事故企业做好善后、事故调查、信息报送和新闻公布等工作。国家安监总局杨焕宁局长要求总局三司协调有关方面全力救治受伤人员,妥善处置现场,防止发生次生事故,抓紧事故调查处理。按照林铎省长批示要求,市委、市政府高度重视,时任省委常委、市委书记虞海燕及市政府相关领导也都作出了批示要求,并及时赶赴医院慰问受伤人员,指导医疗救治工作。市安监局、榆中县政府及县卫生、公安、安监等部门应急救援力量第一时间赶赴事故现场,开展事故抢险救援和调查等工作。

按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定, 922日,榆中县政府成立了事故调查组开展了事故调查工作。随着事故升级为较大事故后,108日市政府成立了由市安监局局长任组长,市安监局分管副局长、榆中县分管副县长任副组长,市监察、公安、人社、安监、总工会等部门负责同志参加的市政府“9.21” 较大事故调查组(以下简称:事故调查组),并邀请市人民检察院派员参与,全面开展事故的调查处理工作。事故调查组委托南京工业大学安全工程研究院对榆中分输站站内调压撬气压试验过程中发生火灾的直接原因开展技术鉴定。中国石油天然气管道局所在地河北省廊坊市安监局也派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对管道工程建设、施工、监理单位责任主体,从工程招投标、发承包、经营管理、安全管理、技术管理等方面展开调查。通过现场勘验、技术鉴定、专家论证,调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、企业概况

(一)事故单位情况

1、中国石油天然气管道局。中国石油天然气管道局隶属中石油集团公司,主要从事石油化工工程设计、安装、制造、批发、零售、修理、供应业务;2010年取得了企业法人营业执照,注册号为130000100001893,注册地址为河北省廊坊市广阳道87号;法定代表人为赵玉建。企业取得了《建筑企业资质证书》,证书编号为D113010257;有效期至20170328日。资质等级为化工石油工程施工总承包特级;取得了《安全生产许可证》,证书编号为(冀)JZ安许证字[2005]000025-1,许可范围为建筑施工,有效期:20140217日至20170217日;取得了《特种设备安装改造维修许可证(压力管道)》,证书编号为TS3810230-2017,获准从事下列压力管道的安装:类别GA类、级别:GA1甲级;类别GB类、级别:GB1GB2级;类别GC类、级别:GC1级,有效期:2017324日。

2、中石油管道联合有限公司西部公司。中石油管道联合有限公司西部公司隶属中石油集团公司,公司成立于20048月,20136月登记注册,营业执照统一社会信用代码为91650100068845915Y ,公司位于新疆乌鲁木齐高新区(新市区)天津北路西五99号。公司主要从事石油天然气工程的建设及相关咨询,货物与技术进出口业务,技术推广服务,石油天然气管道储运、建设等业务。

3、北京兴油工程项目管理有限公司。北京兴油工程项目管理有限公司系中石油集团公司下属的法人独资单位,公司成立于19949月,法人代表刘中民,企业法人营业执照注册号为110108004411592,主要经营范围为一般经营项目:一般工业与民用建筑安装一、二、三等工程、石油工业建筑安装一、二、三等工程的建设监理;工程技术咨询;技术开发、技术服务;货物进出口、技术进出口、代理进出口。

4、中国石油天然气管道局第三工程分公司。中国石油天然气管道局第三分公司隶属于中国石油天然气管道局,成立于200561日,201638日登记注册,类型为内资企业法人分支机构(非法人),负责人葛月光,营业执照统一社会信用代码为9141012278624891211-1),营业地址中牟县城关镇青年西路23号。公司承担各类化工(化学危险品除外)、石油、石油化工装置及配套工程施工,工业与民用建筑工程、市政工程、防腐保温工程的施工,压力容器的制造安装,锅炉安装工程施工,电器设施承装承修,通讯、自动化仪表工程施工,大型河流管道穿越工程施工。

5、中国石油管道局龙慧公司。中国石油管道局龙慧公司是中国石油天然气管道局的子公司。公司主营业务包括科技研发、信息技术、技术咨询、SCADA系统集成、仪表安装、运行维护、物资采办及技术培训。公司具有住房和城乡建设部电子工程专业承包一级、工业和信息化部计算机系统集成二级等多项资质。

(二)项目基本情况

1、兰州-定西输气管道工程情况

兰定线项目起自兰州市西固区兰州首站,途径兰州市西固区、七里河区、榆中县、止于定西市安定区定西末站。线路全长142.8km,设计压力4.0兆帕,管径508/ 273 (在和平清管分输站变径)其中兰州-和平干线管径为508mm,采用L360钢级,和平—定西干线管径273mm,采用L290钢级。全线共设置工艺站场4座,线路截断阀室6座,年输气能力4.66亿立方米。甘肃省发展和改革委员会于20121228日核准批复同意建设;甘肃省环境保护厅于201266日对《兰州-定西输气管道工程环境影响报告书》批复同意;甘肃省安全生产监督管理于20111121日对《兰州-定西输气管道工程安全预评价报告》同意备案,并于20121213日对《兰州至定西输气管道工程职业病危害预评价报告书》予以批准立项建设,于2013111日批复了《兰州-定西输气管道工程安全设施设计专篇》,认为安全设施设计符合安全生产的要求,同意建设;201595日,兰州—定西输气管道工程压力管道的安装向兰州市质量技术监督局上报了《特种设备安装改造维修告知书》。201667日榆中分输站取得了榆中县规划局颁发的《建设工程规划许可证》。

2、兰州—定西输气管道榆中分输站工程情况

兰定线输气管线榆中分输站位于兰州市榆中县三角城乡双店子村,项目占地6180m2(约合9.28亩)。其中工艺设备占地435 m2,综合值班室占地677 m2,综合设备间占地266 m2,生活污水处理区占地100 m2,排污罐占地42 m2,站区周边为2.2m的实体围墙,站区内面积为4998 m2,站外放散占地1192 m2。站区内设施为从北向南呈三列式布置,北面为综合办公生活区,中间为综合设备间,南面为工艺设备区,其中:综合办公生活区距综合设备间为15m,综合设备间距工艺设备区为14m(总平面布置图,图号GP-01-MS03-PP-DW-00112)。工艺区设备布置同样为三列布置,从北向南:北面为站内调压计量系统,中间与南面均为管线工艺调压计量系统。站区主要功能是天然气输送过程中对天然气进行过滤、计量和调压后,保证日常的供气。

(三)项目建设情况

1、兰州—定西输气管道工程建设情况

2013年59日,中国石油天然气管道局与中国石油天然气管道工程有限公司签订联合体协议,共同参加兰定线输气管道工程EPC总承包项目投标,双方约定中国石油天然气管道局为兰定线输气管道工程EPC总承包项目联合体牵头人,并负责合同实施过程中的管理及责任主体,代表联合体负责工程的施工、采办及总体实施、管理、协调,负责组织成立EPC项目部,中国石油天然气管道工程有限公司负责设计工作,并承担相应的责任和义务。2013617日,中国石油天然气管道局与中国石油天然气管道工程有限公司组成的联合体中标中国石油天然气股份有限公司西部管道分公司兰定线管道工程EPC总承包项目,双方于201372日签订了《EPC总承包合同》,合同承包范围为兰定线管道工程招标范围内的除甲供物资以外的设计、物资采购及管理、施工总承包(榆中分输站撬装设备不在本承包范围内)。同日,委托北京兴油工程项目管理有限公司对本工程项目实施监理,并签订了《兰州-定西输气管道工程石油工程监理合同》,监理范围为初步设计范围内的监理服务工作,监理工作内容为督促施工图设计进度,督促设计单位按期完成施工图设计工作,并组织设计单位进行施工交底;本工程施工图设计范围内的施工过程监理,施工过程中质量、进度、费用控制,生产安全监理、合同信息等方面的协调管理;协助业主做好竣工验收工作,负责组织、监督、检查和汇总各参建单位的项目文件形成、积累和立卷归档工作。为保证建设工程项目的顺利实施,各单位相继成立了“兰州—定西输气管线”工程项目经理部或管理部。榆中分输站由中国石油西部管道公司一工程项目管理部负责管理,由中国石油天然气管道局第三工程分公司负责建设。兰定线管道工程2013828日正式开工建设,目前,工程建设完成了95%建设任务。

2)调压撬气压试验情况

为了加快管道建设速度,2016720日,中国石油天然气管道局确定了“2016.9.30”的工期目标,721日,中国石油天然气管道局国内事业部召集各相关建设单位召开会议,要求各相关单位加快工程建设进度,确保2016930日前投产通气,并制定了项目建设推进方案。按照会议确定的通气投产计划,在工程建设过程中,监理方工程监理部于201699日向建设方项目管理部提出,鉴于榆中分输站工艺管道已于2016419日试验完成,但由于场内撬装设备放置时间长,且未参与试验,加上已检定过期的仪表需重新卸拆及送检,建议在投产前进行站场气压试验,以保证兰定线投产顺利进行。911日,建设方工程项目管理部回复监理方工程监理部,同意监理方的意见,并要求兰州首站、和平分输站、榆中分输站、定西末站等四座站场进行气密性试验。气密性试验压力4.0MPa,升压速度每小时不超过1.0MPa为宜,当压力升至30%(1.2t) 60%(2.4t)小时停止升压,稳压1小时,经检查无异常后,继续升压,稳压4小时。试压使用压力天平加双笔温度圆图记录仪、压力图记录仪监测温度、压力变化。站内计量撬、高压撬、自用气撬参与站内系统试验,气密性试验前站场撬装设备已检定过期的仪表必须重新送检并安装就位,气密性试验方案报监理、业主审批后实施。气密性试验时间节点912日至20日。913日,施工方EPC项目部回复监理方工程监理部,询问是否要求整个站内全部打气压进行试验,并建议根据设计压力划分压力试验等级,全部升压至4.0 MPa可能全出事,要求业主协调厂家现场指导。同日,监理方工程监理部也回复建设方工程项目管理部,建议气密性试验前,请业主协调各厂家到现场指导,确定压力等级及压力界线,EPC项目部上报“兰定线”站场气密性试验方案审批同意后实施。916日,建设方工程项目管理部回复监理方工程监理部,确定站场气密性试验压力为4.0 MPa,自用气撬1.6 MPa917日,监理例会会议上建设单位要求施工单位于925日前完成4个站场气密试验工作;918日,施工方EPC项目部转发建设方回复函至第三工程分公司兰定线项目部,要求务必于923日上报气压试验方案。

二、事故发生经过及应急救援

(一)事故发生经过

9月21730分,中国石油天然气管道局第三工程分公司兰定线项目部召开工作例会,会议安排了榆中分输站试压等工作。

8时30分许,项目部经理安金平向特设处处长陈磊安排了榆中分输站调压撬气压试验工作,陈磊打电话给副处长李铁柱,李铁柱安排技术员白文超带领汪鹏、王波2人到榆中分输站对站内调压撬、计量撬、自用气撬进行气压试验。

11时30分许,白文超带领人员从七里河西果园镇驻地赶到榆中县城,经项目部定点的物资供应点销售人员介绍,电话联系并要求兰州方圆建化有限公司送30瓶氧气到榆中分输站。

    15时40分许,氧气送到站场(40L、15MPa),白文超、汪鹏、王波在站内的进口处布置了警戒带,设置了警戒区域。

16时许,北京兴油工程项目管理有限公司兰定线监理部监理员白生录到达现场,白文超、汪鹏、王波开始作业,关闭TYQ3101调压撬上的3102手动球阀、TYQ3201调压撬的3201电动球阀,打开TYQ3101调压撬的3101电动球阀(开启度53),用高压软管将氧气瓶与TYQ3101调压撬温度感应塞接通,依靠压差向天然气调压撬内注入氧气,对TYQ3201调压撬进行气压试验,当注入1瓶氧气后,检查发现调压撬12片法兰全部漏气,于是电话向陈磊进行了汇报,并联系项目部工程处要求增派作业人员。

16时30分许,TYQ3201调压撬6组法兰紧固后,继续向撬内注入了2瓶氧气,压力达到1.2MPa,停止注氧,发现调压撬法兰还有漏气,泄压后继续紧固法兰,此时,龙慧公司仪表工单翔宇、尹长河到达现场安装校检合格的压力表。随后EPC项目部宁方海和现场监理员白生录离开现场。项目部工程处调派的张学珍、高清参、杜金龙到达现场,帮助紧固另外6组法兰。

18时许,再一次注氧,至1930分许,向撬内注入了6瓶氧气,压力达到4 MPa,停止注氧进行保压,此时,白文超将保压压力表值拍成照片通过微信传送给了白生录。

20时许,张学珍开启3201电动球阀(开启度为21),准备将TYQ3101调压撬内试验氧气输送入TYQ3201调压撬内,对TYQ3201调压撬进行气压试验时,突然一声巨响,3201电动球阀根部一团火焰瞬间喷出,造成现场6名人员被烧伤。

(二)应急救援情况

事故发生后,2006分许,白文超拨打了“120”急救电话,随后帮助汪鹏、杜金龙脱掉身上着火的衣服,并安排面包车送汪鹏、王波、张学珍到榆中县人民医院,经县医院诊断,2030分许,县医院“120”救护车到达现场,直接送往甘肃省人民医院救治。先将杜金龙直接送往省人民医院。2040分许,另一辆救护车将高清参和单翔宇直接送往省人民医院救治。县医院“120”指挥中心值班人员在指挥调遣应急抢救工作的同时,及时向县卫生局进行了汇报,县卫生局第一时间向县政府应急办进行了报告。县政府接到事故报告后,主要领导带领县公安、安监、卫生等相关部门人员及时赶赴事故现场,指挥事故抢险处置工作,指导人员抢救和事故调查工作,公安部门封闭了事故现场,安监部门立即开展了询问,掌握了事故发生经过。市安监局在接到事故报告后,连夜派人赶赴事故现场,了解、指导县政府开展应急抢险、事故调查和善后工作。省安监局于922日派员到事故现场,指导事故调查和善后处理工作。省卫计委调集省内和国内知名专家全力救治受伤人员。按照省、市领导的批示指示要求,榆中政府与中国石油天然气管道局第三工程分公司及时成立了事故善后处置组,采取“一家一组、一组一策”的方式,开展受伤遇难人员家属安抚工作。

榆中县委、县政府坚决贯彻落实省、市领导的批示指示要求,行动迅速,应急救援及时,事发第一时间政府主要领导和分管领导及相关部门负责同志能够立即赶赴事故现场,组织、指导、协调开展应急救援,现场救援处置措施得当,善后处置工作有序,伤亡人员家属及时得到安抚安置,确保了社会稳定,防止了次生事故的发生。

三、事故级别、人员伤亡和直接经济损失

姓名

性别

年龄

工作单位

工种

工龄

文化

程度

伤害

部位

伤害

程度

受伤

性质

就业

类型

死亡

日期

单翔宇

28

中油龙慧

管理岗

(助理工程师)

5

本科

身体

头面部、双手、双下肢火焰烧伤20%

烧伤

市场化

高清参

27

管道三公司

机械

9

高中

身体

1.火焰烧伤全身多处96%

2.烧伤休克;

3.吸入性损伤。

烧伤

市场化

929日下午150

张学珍

32

管道三公司

管工

11

技校

身体

1.火焰烧伤全身多处98%

2.烧伤休克;

3.吸入性损伤。

烧伤

市场化

926日下午520

汪 朋

29

管道三公司

机械

11

大专

身体

1.火焰烧伤全身多处80%

2.烧伤休克;

3.吸入性损伤。

烧伤

市场化

王 波

29

管道三公司

电焊

11

技校

身体

双下肢、双手、腰部火焰烧伤40%

烧伤

市场化

杜金龙

28

管道三公司

电焊

8

技校

身体

1.火焰烧伤全身多处98%

2.烧伤休克;

3.吸入性损伤。

烧伤

市场化

924日上午745

(一)事故级别:依据《生产安全事故调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第三款之规定,本起事故为较大事故。

(二)人员伤亡情况:事故共造成3人死亡,3人受伤。其中,杜金龙于924745分,张学珍于9261720分,高清参于9291350分经医治无效死亡。

(三)事故直接经济损失: 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失430.2万元。其中:死亡赔偿186万,财产损失4.2万元,医疗费用240万。

  (四)事故损失工作日:依据《企业职工伤亡事故分类准》(GB6441-86),事故损失工作日共计27200工作日(其中,死亡3人共计18000工作日,烧伤80%5500工作日,烧伤40%2000工作日,烧伤20%1700工作日)。

四、事故类别、性质和原因

(一)事故类别:根据甘肃省人民医院医学鉴定,依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86),本起事故类别为火灾。

    (二)事故性质:依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493)第二条之规定、国家安全监管总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013115号)第二条之规定,经勘查事故现场,查阅相关资料,询问有关人员,委托技术鉴定,组织专家对事故发生的原因进行全面分析后认定:这是一起工程建设领域压力管道安装过程中违章指挥、违规作业、安全管理松懈所造成的较大生产安全责任事故。

(三)事故原因分析

1、直接原因

根据《石油天然气建设工程施工质量验收规范 站内工艺管道工程》(SY 4203-2016)第8.1.5条“管道压力试验应以洁净水为试压介质”;《压力管道安全技术监察规程—工业管道》(TSG D0001-2009)第九十条第一款“试验所用的气体为干燥洁净的空气、氮气或者其他不易燃和无毒的气体”;《兰州—定西输气管道工程工艺施工总说明》4.3.1中第二条“工艺站场的工艺管道的试压时必须采用中性清洁水为试压介质”的规定,中国石油天然气管道局第三工程分公司试压人员违反上述规范和设计文本要求,使用氧气作为试压介质开展试压作业,当纯度高达99.7%氧气注入天然气调压撬内,在达到4MPa的压力下,由于操作人员手动打开电动球阀(3201球阀开启度为21),形成热力学上的绝热压缩,造成约624℃的高温,同时,氧气的流速约达到377m/s,致使管道中的杂质与管道内壁产生高速摩擦,形成高温(足以烧红管道内壁)。以上原因形成的高温已经超过管道和球阀内可燃物(注脂孔油脂、管道内壁铁锈、球阀阀芯圆孔内外表面油渍以及球阀阀芯外表面有机物)的燃点,在高纯氧的助燃下形成燃烧,造成温度进一步升高,达到了约1520℃,使得管道和球阀熔化,管道内部的高压与瞬间燃烧形成的高压叠加后,使得火焰从管道和球阀已经融化了的部分向外喷射,释放压力,从而形成喷射火焰,喷出的火焰夹杂烧融的铁水,造成现场6人受伤。

2、间接原因

1)违章违规作业。

①中国石油天然气管道局第三工程分公司违反了《石油天然气站内工艺管道工程施工规范》(GB 50540-2009)中第9.1.2“吹扫试压应制定方案,经审查批准后实施”的规定,本次试压作业虽然编制了试压方案,但未经施工方EPC项目部、监理方项目部、建设方项目部批准同意。

②中国石油天然气管道局第三工程分公司违反了《作业许可证管理监理实施细则》的规定,试压作业前未对作业条件、作业环境检查确认,未办理《管道试压作业许可证》。

③中国石油天然气管道局第三工程分公司气压试压作业违反了《HSE作业指导书》4.13.9“试压所需要的温度计、压力表均须有出厂检验合格证书和有效的检验证书”、4.13.14“试压时,除直接参加试压人员外,其他人员撤离现场,升压时,盲板和封头100m内不准站人,管线通过的道路和居民区50m范围内不准同时进行其它作业”的规定,本次试压作业,天然气调压撬上安装的温度计、压力表均过期,且试压过程中存在着边试压边紧固螺栓边安装仪表的交叉作业行为。

④中国石油天然气管道局第三工程分公司违反了《兰州—定西输气管道工程压力控制系统榆中分输站使用说明书》4.4.1“当压力控制系统因更换元件等原因而要求作气密性试验时,应在厂方技术人员指导下进行”的规定,本次气压试验是在调压撬制造厂家技术人员未到场,未在调压撬制造厂家技术人员技术指导下盲目开展的气压试验作业。

2)兰定线监理单位监理人员失职失责。北京兴油工程项目管理有限公司监理员白生录在巡视气压试验作业现场时,发现作业人员正在进行气压试验作业,但未检查试压方案的审批情况,作业许可情况,现场安全监督情况,作业环境的安全状况,气压试验作业的书面告知情况,对违规作业未要求停止作业。

3)兰定线EPC项目部工程管理人员失职失责。中国石油天然气管道局EPC项目部工程管理人员检查榆中分输站工程建设进度时,发现第三工程分公司正在进行气压试验作业,但未检查试压技术交底情况、试压方案审批情况、气压试验技术安全性情况。

4)施工现场安全管理缺失。中国石油天然气管道局为了保证兰定线输气管道工程安全建设,按照中国石油天然气股份有限公司制定的HSE作业指导书和工程建设安全管理制度实施管理,但本次气压试验未遵守落实气压试验方案审批制度、危险作业安全许可制度、试验作业告知制度,现场监督、旁站监理制度,也未按照相关制度规定实施有效监督管理。

5)安全教育培训没有针对性。中国石油天然气管理局第三工程分公司和兰定线项目部未对特种设备作业人员认真开展特种设备和气压试验安全培训,特别是试验介质理化特性知识的教育培训,致使试压现场6名人员全部对试压所用氧气的理化特性不了解,对试压的危险性不掌握、危害认识不足,气压试验人员未取得特种作业许可证。

6)项目违法违规建设。

①兰定线输气管道工程消防设计未经消防部门审核批准,擅自开工建设。

    ②按照《压力管道安装安全质量监督检验规则》和质检总局办公厅《关于压力管道气瓶安全监察工作有关问题的通知》(质检办特〔2015675号)的规定,中国石油天然气西部管道联合有限公司未约请压力管道安装监督测验单位实施压力管道安装过程监督检验,且气压试验人员未取得特种设备资格证书上岗作业。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

    根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应责任,并提出如下处理建议:

(一)对事故责任单位的处理建议

1、中国石油天然气管道局。中国石油天然气管道局作为兰定线管道工程榆中分站施工单位,安全管理松懈,安全管理制度不落实,违规指挥、违章作业,导致发生3人死亡,3人受伤的生产安全事故,对本起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定,建议处以六十万元罚款的行政处罚;

2、北京兴油工程项目管理有限公司。北京兴油工程项目管理有限公司对中国石油天然气管道局第三工程分公司违规试验现场监理失职失责,导致事故发生,对本起事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定,建议处以五十五万元罚款的行政处罚;

3、中石油管道联合有限公司西部公司。中石油管道联合有限公司西部公司对工程建设管理不严,违规要求施工单位进行气压试验,导致事故发生,对本起事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定,建议处以五十万元罚款的行政处罚

(二)对监督管理部门的处理建议

1、榆中县质量技术监督局。榆中县质量技术监督局对中国石油天然气管道局特种设备安装安全监察不到位,压力管道安装未约请监测检验单位实施监督检验,气压试验人员未取得特种设备资格证书上岗作业,导致事故发生,对本起事故发生负有监督责任,建议责令榆中县质量技术监督局向榆中县委、县政府作出深刻检查,并对其主要负责人进行诫勉谈话;

2、兰州市榆中县消防大队。兰州市榆中县消防大队对中石油管道联合有限公司西部公司兰定线输气管道工程未经消防设计审核同意,擅自开工建设监督检查不到位,对本起事故发生负有监督责任,建议责令榆中县消防大队向市公安消防支队党委作出深刻书面检查,并由市公安消防支队对该大队主要负责人进行诫勉谈话。

(三)对事故相关责任人员的处理建议

1、白文超,中国石油天然气管道局特种设备处技术员。违反规程要求,使用氧气作为试压介质,在未办理危险作业许可的情况下,组织指挥试压机组人员开展气压试验作业,导致事故发生,对本起事故负有直接责任,鉴于其涉嫌违法,建议移交司法机关追究刑事责任现已由榆中县公安局实施刑事拘留调查。

2、白生录,北京兴油工程项目管理有限公司现场监理员。对第三工程分公司榆中分输站站内天然气压力系统气压试验监理失职失责,在巡视气压试验作业现场时,未检查试压方案的审批情况,危险作业许可情况,现场安全监督情况,作业环境的安全情况,对本起事故发生负有重要监管责任,鉴于其涉嫌违法,建议移交司法机关追究刑事责任。

3、李铁柱,中国石油天然气管道局第三工程分公司特种设备处副处长。对榆中分输站气压试验方案未经批准同意情况下,安排气压试验人员实施作业,导致事故发生,对本起事故发生负有重要领导责任,鉴于其涉嫌违法,建议移交司法机关追究刑事责任,现已由榆中县公安局实施刑事拘留调查。

4、张书涛,中国石油天然气管道局第三工程分公司兰定线项目部安全科长。未认真履行安全管理职责,对气压试验危险作业未经安全许可监督不力,未落实气压试验作业现场监管职责,导致事故发生,对本起事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第二款之规定,建议给予其行政撤职处分。

5、宁方海,中国石油天然气管道局兰州—定西输气管道工程EPC项目工程部部长。未认真履行技术管理职责,在检查榆中分输站工程建设情况时,发现第三工程分公司气压试验人员对站内天然气压力系统进行试验时,未检查气压试验方案审批情况,技术交底情况、气压试验技术的安全性情况,对本起事故发生负有重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款之规定,建议给予其行政撤职处分。

6、陈  磊,中国石油天然气管道局第三工程分公司特种设备处处长。未认真履行安全管理职责,在气压试验方案未经批准同意的情况下,向下属安排气压试压作业工作,对督促开展特种设备作业人员安全教育培训,对习惯性违章、安全管理制度的落实未开展检查整治,导致事故发生,对本起事故发生负有主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第二款之规定,建议给予其行政记大过处分。

7、丁均旗,北京兴油工程项目管理有限公司兰州—定西输气管道工程监理项目部总监理工程师。对第三工程分公司榆中分输站站内违规试验监理不力,对现场监理人员履职情况失察,对本起事故发生负有主要领导责任,依据《建设工程安全管理条例》第五十八条之规定,建议吊销其执业资格证书,5年内不予注册。

8、陈  昆,中国石油天然气管道局第三工程分公司“兰定线”项目部总工程师。未履行技术管理职责,在试验方案未批准同意的情况下,对气压试验人员在没有技术方案指导下盲目开展气压试验作业未履行监督管理职责,导致事故发生,对本起事故发生负有重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定,建议给予其行政记大过处分。

9、安金平,中国石油天然气管道局第三工程分公司“兰定线”项目部经理。未能认真履行项目部安全管理第一责任人职责,在气压试验方案未经批准的情况下,向下属人员安排试压工作,导致事故发生,对本起事故负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定,建议给予其行政记过处分,并在全公司予以通报批评。

10、高  琦,中石油管道联合有限公司西部公司工程处工程科科长。违反工程建设安全管理规定,向建设单位提出加快工期施工要求,造成建设单位违规试验,导致事故发生,对本起事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定,建议给予其行政记过处分。

11、武  奕,中石油管道联合有限公司西部公司一工程公司常务副经理、工程师,兰定项目部经理。未认真履行安全管理职责,对违反规程规定向建设单位提出试压作业要求未履行监督职责,对气压试验过程中技术管理未落实管理责任,导致事故发生,对本起事故发生负有主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定,建议给予其行政记大过处分。

12、李龙波,中国石油天然气管道局第三工程分公司副总经理。对公司安全教育、安全管理不到位,                                                                                                                                                  监督检查公司安全管理规章制度落实不力,导致事故发生,对本起事故发生负有重要领导负责,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定,建议给予其行政警告处分,并责令其向中国石油天然气管道局作出深刻书面检查。

对上述人员的经济处罚,由相关责任单位按照企业内部奖惩规定进行处理,并报兰州市安监局备案。

六、事故防范措施

(一)深刻吸取事故教训坚守安全生产红线。中国石油天然气管道局、中石油管道联合有限公司西部公司、北京兴油工程项目管理有限公司和榆中县政府及其有关部门要深刻吸取兰州-定西输气管道工程榆中分输站“9·21”火灾较大事故的沉痛教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,切实贯彻落实市委市政府关于党政同责、一岗双责、失职追责的有关规定,坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价红线,严格落实建设工程安全生产主体责任,坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实,全面提高建设工程施工安全管理水平,切实加强建设工程安全施工管理工作。全市建设工程施工企业要严格规范企业内部经营管理活动,建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况,组织检查、消除施工现场事故隐患,保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理,严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度,现场施工人员不得随意降低技术标准,违章指挥作业。

(二)加强安全生产管理,严格落实主体责任。中国石油天然气管道局要严格规范企业内部经营管理活动,落实对工程项目的安全管理责任,要始终坚持“先安全、后生产,不安全、不生产”的原则要求,要加强技术管理、安全管理、合同履约管理,加强安全教育培训,提高安全法纪意识,提升作业能力和水平。加强危险作业管理,强化作业安全分析和风险辨识,制定作业安全防范措施。加强安全技术管理,对于危险作业要精心制定严密的技术方案,严格技术交底和技术方案的审批。加强危险品管理,严格按照标准规范和技术方案要求,购买、保管、领取、使用、处置危险品。加强违章整治,对于“三违”现象,特别是习惯性违章行为,要狠抓猛治,绝不手软,防止失之于宽、失之于软。加强设备设施管理,特别是特种设备管理,准确了解掌握设备施工的性能和日常维护保养要求,严格按照设备设施制造厂家要求使用维护保养,对特种设备安装使用过程严格管理,严格落实特种设备检测检验日常维护要求。在安全管理过程中,要采取目标确定、目标分解、目标实施、目标考核等一系列措施,层层分解目标、层层落实责任,层层执行制度,切实做到事事讲安全、会议议安全、层层保安全的良好氛围。要加强对下属施工企业的指导、管理,督促各级管理人员严格落实安全生产责任制;北京兴油工程项目管理有限公司工要认真落实《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》等法规要求,严格遵守《工程建设施工质量管理规范》,严格工程建设过程中的施工组织设计、施工变更、技术交底、危险作业管理等制度,严格落实方案编制、审批,作业告知、旁站监理等制度,落实危险作业现场安全监督要求,科学合理控制建设进度。加强施工过程安全监理,严格作业人员资质查验,防止无证上岗作业。及时勾通协调,保障工程建设科学、合理推进。创新管理手段,积极推广施工现场使用信息管理系统,全面监控记录工程施工、监理单位现场安全生产、工程监理、现场管理等情况,提高了安全管理效率。对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为,要及时督促整改,并报告建设行政主管部门;中石油管道联合有限公司西部公司要依法履行建设单位职责,合理确定工期、造价,协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。

(三)摆正安全生产工作在经济社会发展中的位置。榆中县各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念,坚决守住“发展决不能牺牲人的生命为代价”这条红线,进一步加强领导、落实责任、明确要求,建立健全与本县区、本乡镇(街道)经济社会发展相适应的安全监管体系,大力推进“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系落实,坚持“三管三必须”的监管要求,坚决贯彻落实市委、市政府关于进一步加强安全生产工作的安排部署,加强安全生产法制建设、机制建设、制度建设、力量建设、能力建设,深入开展宣传教育、切实加强源头治理,大力解决本辖区突出问题,努力提高全县安全生产整体水平,坚决遏制和防范重特大事故,减少一般和较大事故发生,确保经济社会平稳快速发展。要在全县深入开展建设工程打非治违专项行动,严厉打击建设单位随意调整工期等行为,建立打击非法违法建设工程施工行为专项行动工作长效机制,不断巩固专项行动成果,确保建设工程安全生产监督检查工作取得实效。各区县人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管,根据工程规模、施工进度,合理安排监督力量,制定可行的监督检查计划,严格监管,坚决遏制重特大事故发生。

 


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